Załącznik nr 1
Załącznik nr 1
do Zarządzenia Nr 03/2017
Dyrektora Dziennego Domu „Senior +”
z dnia 30 października 2017 r
Regulaminu uczestnika
Dziennego Domu „Senior +” w Błoniu
Rozdział I
Organizacja i funkcjonowanie Domu
§ 1
1. Dom funkcjonuje przez cały rok, w dni robocze, co najmniej 8 godzin dziennie w godzinach dostosowanych do potrzeb uczestników.
Rozdział II
Zasady przyjmowania do Domu i ustalania odpłatności.
§ 1
1. Do Domu przyjmowane są osoby w wieku 60+ zwane dalej Seniorem na podstawie:
1) pisemnego wniosku osoby ubiegającej się o skierowanie do Domu lub jej przedstawiciela ustawowego składane do Ośrodka Pomocy Społecznej w Błoniu. Za zgodą osoby ubiegającej się lub jej przedstawiciela ustawowego wniosek może zgłosić inna osoba fizyczna lub prawna, a także powiatowe centrum pomocy rodzinie lub ośrodek pomocy społecznej
2) rodzinnego wywiadu środowiskowego przeprowadzonego przez pracownika socjalnego OPS właściwego ze względu na miejsce zamieszkania lub pobytu osoby ubiegającej się w dniu jej kierowania.
3) Karty Oceny Funkcjonalnej będącej załącznikiem do Regulaminu Kwalifikacji Uczestników
2. Dokumenty, o których mowa w ust. 1 oraz pisemną zgodę osoby ubiegającej się lub jej przedstawiciela ustawowego na ponoszenie opłaty za pobyt w Domu kompletuje pracownik socjalny Ośrodka Pomocy Społecznej w Błoniu.
3.Decyzję w sprawie skierowania Seniora do Domu wydaje kierownik Ośrodka Pomocy Społecznej w Błoniu z upoważnienia Burmistrza Błonia po przeprowadzeniu wywiadu środowiskowego w miejscu zamieszkania Seniora
§ 2
Na wniosek dyrektora Domu, kierownik Ośrodka Pomocy Społecznej może uchylić decyzję kierującą do Domu z powodu:
1) szczególnie rażącego zachowania, w tym przebywania w stanie nietrzeźwości lub spożywania alkoholu w Domu,
2) zachowania zagrażającego własnemu zdrowiu i życiu lub zdrowiu innych,
3) nie przestrzegania niniejszego Regulaminu i zasad współżycia społecznego.
§ 3
1. Pobyt w Domu jest odpłatny.
2. Szczegółowe zasady odpłatności za pobyt Seniorów w Domu określa Uchwała Nr XIII/106/15 Rady Miejskiej w Błoniu z dnia 9 listopada 2015 r w sprawie szczegółowych zasad ponoszenia odpłatności za pobyt w Dziennym Domu „Senior +” w Błoniu przy ul. 3-go Maja 10,
3. Informacja dotycząca naliczonej odpłatności za miesięczny pobyt w Domu zamieszczona jest w decyzji administracyjnej, o której mowa w § 15 ust.3.
4. Wysokość odpłatności jest uzależniona od sytuacji dochodowej Seniora kierowanego do Domu.
5. Opłata za pobyt wnoszona jest przez uczestnika/Seniora/ na rzecz Domu w okresach miesięcznych w terminie do dnia 5 następnego miesiąca.
6. Osoby skierowane do Domu na okres krótszy niż miesiąc kalendarzowy ponoszą odpłatność według następującej zasady: opłatę należną od osoby skierowanej za cały miesiąc dzieli się przez ilość dni roboczych w danym miesiącu i mnoży przez ilość dni pobytu.
7. Należności z tytułu opłat za pobyt w Domu podlegają ściągnięciu w trybie przepisów o postępowaniu egzekucyjnym w administracji.
8. Na wniosek uczestnika zobowiązanego do ponoszenia odpłatności za pobyt w Domu, Burmistrz Błonia w szczególnych przypadkach może zwolnić go z ponoszenia odpłatności częściowo lub całkowicie w szczególności jeżeli:
1) osoba ta wnosi opłatę za pobyt innych członków rodziny w domu pomocy społecznej, ośrodku wsparcia lub innej placówce,
2) występują uzasadnione okoliczności, zwłaszcza długotrwała choroba, bezrobocie,
niepełnosprawność, śmierć członka rodziny, straty materialne powstałe w wyniku klęski żywiołowej lub innych zdarzeń losowych,
3) małżonkowie, zstępni, wstępni utrzymują się z jednego świadczenia lub wynagrodzenia.
9. Decyzję zmieniającą odpłatność za pobyt w Domu lub zwalniającą z odpłatności w całości lub w części wydaje Ośrodek Pomocy Społecznej.
§ 4
1. Decyzję odnośnie terminu przyjęcia do Domu podejmuje dyrektor Domu w porozumieniu z osobą kierowaną, jej opiekunem lub rodziną.
2. Osobom po raz pierwszy skierowanym do korzystania z usług Domu decyzję administracyjną o skierowaniu do Domu wydaje się na okres nie dłuższy niż 6 miesięcy, celem przygotowania indywidualnego planu wspierająco-aktywizującego oraz rozeznania potrzeb Seniora.
3. Okres na jaki Senior został skierowany może być przedłużony w zależności od potrzeb zainteresowanego.
4. Nieobecność usprawiedliwiona (choroba, sanatorium) trwająca dłużej niż 10 dni jest warunkiem obniżenia opłaty za pobyt w Domu.
5. W razie częstych nieobecności Seniorów trwających dłużej niż 10 dni roboczych w miesiącu, do Domu mogą być skierowane inne osoby, jednak w liczbie nieprzekraczającej liczby uczestników o częstych nieobecnościach.
6.W przypadku, gdy Dom nie dysponuje wolnymi miejscami, osoba zakwalifikowana zostaje wpisana na listę osób oczekujących i dyrektor Domu zawiadamia ją o miejscu na liście oraz o przewidywanym czasie przyjęcia.
Rozdział III
Prawa i obowiązki uczestników
§ 1
2) korzystania z oferowanych usług,
3) ochrony godności osobistej,
4) uzyskania stosownej pomocy w zaspokajaniu swoich potrzeb, w miarę możliwości Domu
5) poczucia bezpieczeństwa,
6) uczestniczenia w podejmowaniu decyzji dotyczących swojej osoby i współtworzenia planów zajęć,
7) uzyskania informacji o działalności Domu,
8) uczestniczenia w życiu kulturalnym Domu,
9) odmowy uczestniczenia w zajęciach z powodu złego samopoczucia,
10) wypoczynku w miarę możliwości Domu
11) korzystania ze sprzętu i wyposażenia znajdującego się w Domu,
12) zgłaszania opinii, uwag, skarg i wniosków oraz wypowiadania się w sprawach działalności Domu
§ 2
2) poszanowania praw i wolności innych osób,
3) przestrzegania zasad współżycia społecznego, gwarantującego właściwą atmosferę,
4) poszanowania mienia stanowiącego własność Domu i innych osób,
5) przestrzegania porządku i czystości w pomieszczeniach Domu,
6) dbania o swoją higienę i wygląd zewnętrzny,
7) regulowania należności za pobyt w Domu w określonym terminie,
8) przestrzegania zapisów niniejszego Regulaminu.
Rozdział IV
Dokumentacja Uczestnika
§ 1
1. W Domu prowadzona jest dokumentacja uczestnika związana z bieżącą działalnością i dotyczy w szczególności:
a) Karta uczestnika Dziennego Domu „Senior +” zał. 1
b) Indywidualny Plan Wspierania Uczestnika zał. 2
c) zgoda na publikację wizerunku i przetwarzanie danych osobowych zał. 3
Przyjmuję do wiadomości i stosowania
………………………………………………………………………………..
(czytelny podpis osoby lub opiekuna)
Załącznik nr 1
Do Regulaminu uczestnika Dziennego Domu „Senior +”
KARTA UCZESTNIKA DZIENNEGO DOMU „SENIOR+” DLA SENIORÓW
Data rozpoczęcia korzystania z Dziennego Domu ...................................
Nazwisko i imię ……………………………………………………………………………
Adres : 05-870 BŁONIE , ul. …………………………………………….……..………..
Data urodzenia …………….………………………….………………………
Kontakt telefoniczny (w tym telefony do rodziny) ………………………………………………………………………………………………………………………..……………………………………………………………………………
Dane opiekuna prawnego/faktycznego : ...................................................................
........................................................................................................................................
(imię i nazwisko, adres zamieszkania i numer telefonu)
Dane osoby do powiadomienia w nagłym wypadku:
........................................................................................................................................
(imię i nazwisko, numer telefonu)
Istotne informacje o stanie zdrowia uczestnika :
Choroby podstawowe i pokrewne
…………………………………………………………………………………………………………………………...…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Przyjmowane leki i ich dawkowanie (jeżeli przyjmowane podczas pobytu w Dziennym Domu) .................................................................................................................
.......................................................................................................................................
Możliwość korzystania ze zbiorowego żywienia (brak diet)
Tak / Nie
Ocena sprawności ruchowej
A) Chodzi samodzielnie
B) Chodzi z pomocą innych osób
C) Chodzi z przy pomocy sprzętu ortopedycznego (jakiego? ………………………
D) Inne (jakie?) ………………………………………………………….
Ocena możliwości zaspokajania niezbędnych potrzeb życiowych w tym potrzeb fizjologicznych
A) Samodzielny
B) Wymaga częściowej pomocy (jakiej?) ……………………………………………...
C) Wymaga stałej pomocy (jakiej?) …………………………………………………….
D) Wymaga noszenia pieluchomajtek
E) Inne jakie?) …………………………………………………………………………
Ocena zdolności porozumiewania się
A) Dysfunkcja mowy (jaka?) ………………………………………………………….
B) Dysfunkcja słuchu (jaka?) …………………………………………………………
C) Dysfunkcja wzroku (jaka?) ………………………………………………………….
D) Inne (jakie?) ………………………………………………………………………….
Preferowane formy spędzenia czasu wolnego, zainteresowania i zamiłowania (proszę wymienić jakie?) :
…………………………………………………………………………………………………………………………...……………………………………………………………………………………………………………….…………………………………………………………
Oczekiwania osoby co do warunków i zakresu usług świadczonych przez Dzienny Dom :
………………………………………………………………………………………………………………..……………………………………………………………………………………………………………………..…………………………………………………………………
Cechy zachowań mogące wpłynąć na funkcjonowanie w Dziennym Domu:
A) Zachowania pozytywne (wymienić) ………..……………….………………………………............................................ …………………………………………………………………………………………
B) Zachowania negatywne (wymienić ) ………………………..….................................…….……………………………….
............................................................................................................................
Błonie, dnia …………………………
…………………………… ...............................................
podpis osoby przyjmującej podpis osoby wypełniającej
kartę uczestnika kartę uczestnika
Załącznik nr 2
Do Regulaminu uczestnika Dziennego Domu „Senior +”
Indywidualny Plan Wspierania Uczestnika
Pan/ Pani………………………………………………………………………
Proponowany zakres wsparcia socjalnego i usług opiekuńczych:
|
|
Proponowany zakres usług edukacyjnych:
|
|
Proponowany zakres usług kulturalno-oświatowych:
|
|
Proponowany zakres usług sportowo-rekreacyjnych:
|
|
Proponowany zakres usług aktywności ruchowej i kinezyterapii:
|
|
Proponowany zakres usług aktywizujących społecznie:
|
|
Proponowany zakres terapii zajęciowej:
|
|
Inne
|
|
Zespół terapeutyczny Zatwierdzam
1……………………………………………….
2……………………………………………….
3………………………………………………..
Załącznik nr 3
Do Regulaminu uczestnika Dziennego Domu „Senior +”
DANE OSOBOWE, W TYM WIZERUNEK UCZESTNIKA DZIENNEGO DOMU „SENIOR +” W BŁONIU
Wyrażam/nie wyrażam zgody* na przetwarzanie moich danych osobowych w postaci imienia i nazwiska, adresu oraz numeru telefonu: ……………………………………, przez Dzienny Dom „Senior+” z siedzibą w Błoniu przy ul. 3 Maja 10 w celu tworzenia dokumentacji, do kontaktów z pracownikami placówki oraz udostępniania jej personelowi medycznemu( lekarzowi, psychologowi, pielęgniarce)w sytuacjach nagłych lub w ramach usług proponowanych w Dziennym Domu „Senior+”
* skreślić niewłaściwe
Udzielam/nie udzielam Dziennemu Domowi „Senior+” prawa do bezpłatnego wykorzystywania nagrań i zdjęć z moim wizerunkiem bez konieczności każdorazowego ich zatwierdzania. Zgoda obejmuje wykorzystanie, utrwalanie, obróbkę i powielanie wykonanych narań i zdjęć, nieograniczone w czasie korzystanie i rozporządzanie nagraniami i zdjęciami, a w szczególności: publiczne wykorzystanie, utrwalenie i zwielokrotniony druk, wykorzystywanie w celach edukacyjnych, marketingowych, promocyjnych, reklamowych przez Dzienny Dom „Senior+” w Błoniu.
Oświadczam, że wyrażenie zgody jest równoznaczne z wykorzystaniem zdjęć i nagrań z moim wizerunkiem w materiałach publikowanych umieszczenia na stronie internetowej www.facebook.com/senior.blonie/
Dziennego Domu „Senior+” w Błoniu . jak i również poprzez ogólnodostępne środki masowego przekazu.
* skreślić niewłaściwe
Jednocześnie oświadczam, iż zostałem/zm poinformowany/a, iż
1. Administratorem moich danych osobowych jest Dzienny Dom „Senior+” w Błoniu przy ul. 3 Maja 10.
Z Administratorem danych można skontaktować się poprzez adres email: wigorblonie@gmail.com, telefonicznie pod numerem +48 792-377-339 lub pisemnie na adres siedziby administratora.
2. Moje dane osobowe są przetwarzane na podstawie mojej dobrowolnej zgody, tj. na podstawie art. 6 ust. 1 lit. a) RODO, którą mogę w każdej chwili wycofać, jednakże bez wpływu na zgodność z prawem przetwarzania, którego dokonano na podstawie mojej zgody przed jej wycofaniem.
3. Moje dane osobowe mogą być przekazywane podmiotom przetwarzającym dane osobowe na zlecenie Administratora: dostawcom usług medycznych, ubezpieczeniowych, podatkowych, księgowo-kadrowych, usług IT oraz dostawcom usług prawnych oraz pocztowych.
4. Moje dane osobowe będą przechowywane przez okres pobytu, , ale także później, do czasu upływu terminu przedawnienia ewentualnych roszczeń wynikających z umowy oraz czasu archiwizacji danych zgodnie z przepisami prawa a następie zostaną usunięte w sposób uniemożliwiający odczyt.
5. Posiadam prawo dostępu do treści swoich danych oraz prawo ich sprostowania, usunięcia, ograniczenia przetwarzania, prawo do przenoszenia danych, prawo wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania.
6. W przypadku stwierdzenia, iż przetwarzanie moich danych osobowych przez Administratora narusza przepisy RODO oraz przepisy ustawy o ochronie danych osobowych, przysługuje mi prawo do wniesienia skargi do Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych.
………………………………………………………………………………………………………………
(data, czytelny podpis uczestnika/ opiekuna prawnego lub faktycznego
do Zarządzenia Nr 03/2017
Dyrektora Dziennego Domu "Senior +"
z dnia 30 października 2017 r
Regulaminu uczestnika
Dziennego Domu "Senior+" w Błoniu
Rozdział I
Organizacja i funkcjonowanie Domu
§ 1
1. Dom funkcjonuje przez cały rok, w dni robocze, co najmniej 8 godzin dziennie w godzinach dostosowanych do potrzeb uczestników.
Rozdział II
Zasady przyjmowania do Domu i ustalania odpłatności.
§ 1
1. Do Domu przyjmowane są osoby w wieku 60+ zwane dalej Seniorem na podstawie:
1) pisemnego wniosku osoby ubiegającej się o skierowanie do Domu lub jej przedstawiciela ustawowego składane do Ośrodka Pomocy Społecznej w Błoniu. Za zgodą osoby ubiegającej się lub jej przedstawiciela ustawowego wniosek może zgłosić inna osoba fizyczna lub prawna, a także powiatowe centrum pomocy rodzinie lub ośrodek pomocy społecznej
2) rodzinnego wywiadu środowiskowego przeprowadzonego przez pracownika socjalnego OPS właściwego ze względu na miejsce zamieszkania lub pobytu osoby ubiegającej się w dniu jej kierowania.
3) Karty Oceny Funkcjonalnej będącej załącznikiem do Regulaminu Kwalifikacji Uczestników
2. Dokumenty, o których mowa w ust. 1 oraz pisemną zgodę osoby ubiegającej się lub jej przedstawiciela ustawowego na ponoszenie opłaty za pobyt w Domu kompletuje pracownik socjalny Ośrodka Pomocy Społecznej w Błoniu.
3.Decyzję w sprawie skierowania Seniora do Domu wydaje kierownik Ośrodka Pomocy Społecznej w Błoniu z upoważnienia Burmistrza Błonia po przeprowadzeniu wywiadu środowiskowego w miejscu zamieszkania Seniora
§ 2
Na wniosek dyrektora Domu, kierownik Ośrodka Pomocy Społecznej może uchylić decyzję kierującą do Domu z powodu:
1) szczególnie rażącego zachowania, w tym przebywania w stanie nietrzeźwości lub spożywania alkoholu w Domu,
2) zachowania zagrażającego własnemu zdrowiu i życiu lub zdrowiu innych,
3) nie przestrzegania niniejszego Regulaminu i zasad współżycia społecznego.
§ 3
1. Pobyt w Domu jest odpłatny.
2. Szczegółowe zasady odpłatności za pobyt Seniorów w Domu określa Uchwała Nr XIII/106/15 Rady Miejskiej w Błoniu z dnia 9 listopada 2015 r w sprawie szczegółowych zasad ponoszenia odpłatności pobyt za w Dziennym Domu "Senior +" w Błoniu przy ul. 3-go Maja 10,
3. Informacja dotycząca naliczonej odpłatności za miesięczny pobyt w Domu zamieszczona jest w decyzji administracyjnej, o której mowa w § 15 ust.3.
4. Wysokość odpłatności jest uzależniona od sytuacji dochodowej Seniora kierowanego do Domu.
5. Opłata za pobyt wnoszona jest przez uczestnika/Seniora/ na rzecz Domu w okresach miesięcznych w terminie do dnia 5 następnego miesiąca.
6. Osoby skierowane do Domu na okres krótszy niż miesiąc kalendarzowy ponoszą odpłatność według następującej zasady: opłatę należną od osoby skierowanej za cały miesiąc dzieli się przez ilość dni roboczych w danym miesiącu i mnoży przez ilość dni pobytu.
7. Należności z tytułu opłat za pobyt w Domu podlegają ściągnięciu w trybie przepisów o postępowaniu egzekucyjnym w administracji.
8. Na wniosek uczestnika zobowiązanego do ponoszenia odpłatności za pobyt w Domu, Burmistrz Błonia w szczególnych przypadkach może zwolnić go z ponoszenia odpłatności częściowo lub całkowicie w szczególności jeżeli:
1) osoba ta wnosi opłatę za pobyt innych członków rodziny w domu pomocy społecznej, ośrodku wsparcia lub innej placówce,
2) występują uzasadnione okoliczności, zwłaszcza długotrwała choroba, bezrobocie,
niepełnosprawność, śmierć członka rodziny, straty materialne powstałe w wyniku klęski żywiołowej lub innych zdarzeń losowych,
3) małżonkowie, zstępni, wstępni utrzymują się z jednego świadczenia lub wynagrodzenia.
9. Decyzję zmieniającą odpłatność za pobyt w Domu lub zwalniającą z odpłatności w całości lub w części wydaje Ośrodek Pomocy Społecznej.
§ 4
1. Decyzję odnośnie terminu przyjęcia do Domu podejmuje dyrektor Domu w porozumieniu z osobą kierowaną, jej opiekunem lub rodziną.
2. Osobom po raz pierwszy skierowanym do korzystania z usług Domu decyzję administracyjną o skierowaniu do Domu wydaje się na okres nie dłuższy niż 6 miesięcy, celem przygotowania indywidualnego planu wspierająco-aktywizującego oraz rozeznania potrzeb Seniora.
3. Okres na jaki Senior został skierowany może być przedłużony w zależności od potrzeb zainteresowanego.
4. Nieobecność usprawiedliwiona (choroba, sanatorium) trwająca dłużej niż 10 dni jest warunkiem obniżenia opłaty za pobyt w Domu.
5. W razie częstych nieobecności Seniorów trwających dłużej niż 10 dni roboczych w miesiącu, do Domu mogą być skierowane inne osoby, jednak w liczbie nieprzekraczającej liczby uczestników o częstych nieobecnościach.
6.W przypadku, gdy Dom nie dysponuje wolnymi miejscami, osoba zakwalifikowana zostaje wpisana na listę osób oczekujących i dyrektor Domu zawiadamia ją o miejscu na liście oraz o przewidywanym czasie przyjęcia.
Rozdział III
Prawa i obowiązki uczestników
§ 1
2) korzystania z oferowanych usług,
3) ochrony godności osobistej,
4) uzyskania stosownej pomocy w zaspokajaniu swoich potrzeb, w miarę możliwości Domu
5) poczucia bezpieczeństwa,
6) uczestniczenia w podejmowaniu decyzji dotyczących swojej osoby i współtworzenia planów zajęć,
7) uzyskania informacji o działalności Domu,
8) uczestniczenia w życiu kulturalnym Domu,
9) odmowy uczestniczenia w zajęciach z powodu złego samopoczucia,
10) wypoczynku w miarę możliwości Domu
11) korzystania ze sprzętu i wyposażenia znajdującego się w Domu,
12) zgłaszania opinii, uwag, skarg i wniosków oraz wypowiadania się w sprawach działalności Domu
§ 2
2) poszanowania praw i wolności innych osób,
3) przestrzegania zasad współżycia społecznego, gwarantującego właściwą atmosferę,
4) poszanowania mienia stanowiącego własność Domu i innych osób,
5) przestrzegania porządku i czystości w pomieszczeniach Domu,
6) dbania o swoją higienę i wygląd zewnętrzny,
7) regulowania należności za pobyt w Domu w określonym terminie,
8) przestrzegania zapisów niniejszego Regulaminu.
Rozdział IV
Dokumentacja Uczestnika
§ 1
1. W Domu prowadzona jest dokumentacja uczestnika związana z bieżącą działalnością i dotyczy w szczególności:
a) Karta uczestnika Dziennego Domu „Senior +” zał. 1
b) Indywidualny Plan Wspierania Uczestnika zał. 2
c) zgoda na publikację wizerunku i przetwarzanie danych osobowych zał. 3
Przyjmuję do wiadomości i stosowania
………………………………………………………………………………..
(czytelny podpis osoby lub opiekuna)
Załącznik nr 1
Do Regulaminu uczestnika Dziennego Domu „Senior +”
KARTA UCZESTNIKA DZIENNEGO DOMU „SENIOR+” DLA SENIORÓW
Data rozpoczęcia korzystania z Dziennego Domu ...................................
Nazwisko i imię ……………………………………………………………………………
Adres : 05-870 BŁONIE , ul. …………………………………………….……..………..
Data urodzenia …………….………………………….………………………
Kontakt telefoniczny (w tym telefony do rodziny) ………………………………………………………………………………………………………………………..……………………………………………………………………………
Dane opiekuna prawnego/faktycznego : ...................................................................
........................................................................................................................................
(imię i nazwisko, adres zamieszkania i numer telefonu)
Dane osoby do powiadomienia w nagłym wypadku:
........................................................................................................................................
(imię i nazwisko, numer telefonu)
Istotne informacje o stanie zdrowia uczestnika :
Choroby podstawowe i pokrewne
…………………………………………………………………………………………………………………………...…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Przyjmowane leki i ich dawkowanie (jeżeli przyjmowane podczas pobytu w Dziennym Domu) .................................................................................................................
.......................................................................................................................................
Możliwość korzystania ze zbiorowego żywienia (brak diet)
Tak / Nie
Ocena sprawności ruchowej
A) Chodzi samodzielnie
B) Chodzi z pomocą innych osób
C) Chodzi z przy pomocy sprzętu ortopedycznego (jakiego? ………………………
D) Inne (jakie?) ………………………………………………………….
Ocena możliwości zaspokajania niezbędnych potrzeb życiowych w tym potrzeb fizjologicznych
A) Samodzielny
B) Wymaga częściowej pomocy (jakiej?) ……………………………………………...
C) Wymaga stałej pomocy (jakiej?) …………………………………………………….
D) Wymaga noszenia pieluchomajtek
E) Inne jakie?) …………………………………………………………………………
Ocena zdolności porozumiewania się
A) Dysfunkcja mowy (jaka?) ………………………………………………………….
B) Dysfunkcja słuchu (jaka?) …………………………………………………………
C) Dysfunkcja wzroku (jaka?) ………………………………………………………….
D) Inne (jakie?) ………………………………………………………………………….
Preferowane formy spędzenia czasu wolnego, zainteresowania i zamiłowania (proszę wymienić jakie?) :
…………………………………………………………………………………………………………………………...……………………………………………………………………………………………………………….…………………………………………………………
Oczekiwania osoby co do warunków i zakresu usług świadczonych przez Dzienny Dom :
………………………………………………………………………………………………………………..……………………………………………………………………………………………………………………..…………………………………………………………………
Cechy zachowań mogące wpłynąć na funkcjonowanie w Dziennym Domu:
A) Zachowania pozytywne (wymienić) ………..……………….………………………………............................................ …………………………………………………………………………………………
B) Zachowania negatywne (wymienić ) ………………………..….................................…….……………………………….
............................................................................................................................
Błonie, dnia …………………………
…………………………… ...............................................
podpis osoby przyjmującej podpis osoby wypełniającej
kartę uczestnika kartę uczestnika
Załącznik nr 2
Do Regulaminu uczestnika Dziennego Domu „Senior +”
Indywidualny Plan Wspierania Uczestnika
Pan/ Pani………………………………………………………………………
Proponowany zakres wsparcia socjalnego i usług opiekuńczych:
|
|
Proponowany zakres usług edukacyjnych:
|
|
Proponowany zakres usług kulturalno-oświatowych:
|
|
Proponowany zakres usług sportowo-rekreacyjnych:
|
|
Proponowany zakres usług aktywności ruchowej i kinezyterapii:
|
|
Proponowany zakres usług aktywizujących społecznie:
|
|
Proponowany zakres terapii zajęciowej:
|
|
Inne
|
|
Zespół terapeutyczny Zatwierdzam
1……………………………………………….
2……………………………………………….
3………………………………………………..
Załącznik nr 3
Do Regulaminu uczestnika Dziennego Domu „Senior +”
DANE OSOBOWE, W TYM WIZERUNEK UCZESTNIKA DZIENNEGO DOMU „SENIOR +” W BŁONIU
Wyrażam/nie wyrażam zgody* na przetwarzanie moich danych osobowych w postaci imienia i nazwiska, adresu oraz numeru telefonu: ……………………………………, przez Dzienny Dom „Senior+” z siedzibą w Błoniu przy ul. 3 Maja 10 w celu tworzenia dokumentacji, do kontaktów z pracownikami placówki oraz udostępniania jej personelowi medycznemu( lekarzowi, psychologowi, pielęgniarce)w sytuacjach nagłych lub w ramach usług proponowanych w Dziennym Domu „Senior+”
* skreślić niewłaściwe
Udzielam/nie udzielam Dziennemu Domowi „Senior+” prawa do bezpłatnego wykorzystywania nagrań i zdjęć z moim wizerunkiem bez konieczności każdorazowego ich zatwierdzania. Zgoda obejmuje wykorzystanie, utrwalanie, obróbkę i powielanie wykonanych narań i zdjęć, nieograniczone w czasie korzystanie i rozporządzanie nagraniami i zdjęciami, a w szczególności: publiczne wykorzystanie, utrwalenie i zwielokrotniony druk, wykorzystywanie w celach edukacyjnych, marketingowych, promocyjnych, reklamowych przez Dzienny Dom „Senior+” w Błoniu.
Oświadczam, że wyrażenie zgody jest równoznaczne z wykorzystaniem zdjęć i nagrań z moim wizerunkiem w materiałach publikowanych umieszczenia na stronie internetowej www.facebook.com/senior.blonie/
Dziennego Domu „Senior+” w Błoniu . jak i również poprzez ogólnodostępne środki masowego przekazu.
* skreślić niewłaściwe
Jednocześnie oświadczam, iż zostałem/zm poinformowany/a, iż
1. Administratorem moich danych osobowych jest Dzienny Dom „Senior+” w Błoniu przy ul. 3 Maja 10.
Z Administratorem danych można skontaktować się poprzez adres email: wigorblonie@gmail.com, telefonicznie pod numerem +48 792-377-339 lub pisemnie na adres siedziby administratora.
2. Moje dane osobowe są przetwarzane na podstawie mojej dobrowolnej zgody, tj. na podstawie art. 6 ust. 1 lit. a) RODO, którą mogę w każdej chwili wycofać, jednakże bez wpływu na zgodność z prawem przetwarzania, którego dokonano na podstawie mojej zgody przed jej wycofaniem.
3. Moje dane osobowe mogą być przekazywane podmiotom przetwarzającym dane osobowe na zlecenie Administratora: dostawcom usług medycznych, ubezpieczeniowych, podatkowych, księgowo-kadrowych, usług IT oraz dostawcom usług prawnych oraz pocztowych.
4. Moje dane osobowe będą przechowywane przez okres pobytu, , ale także później, do czasu upływu terminu przedawnienia ewentualnych roszczeń wynikających z umowy oraz czasu archiwizacji danych zgodnie z przepisami prawa a następie zostaną usunięte w sposób uniemożliwiający odczyt.
5. Posiadam prawo dostępu do treści swoich danych oraz prawo ich sprostowania, usunięcia, ograniczenia przetwarzania, prawo do przenoszenia danych, prawo wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania.
6. W przypadku stwierdzenia, iż przetwarzanie moich danych osobowych przez Administratora narusza przepisy RODO oraz przepisy ustawy o ochronie danych osobowych, przysługuje mi prawo do wniesienia skargi do Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych.
..............................................................................................................................
(data, czytelny podpis uczestnika/ opiekuna prawnego lub faktycznego
